一、如何早期发现肺癌?1.比如每天吸烟20支、烟龄大于20年的中老年人是高危人群,应用胸部低剂量螺旋CT扫描进行筛查,有助于发现早期肺癌。2.病人如果有临床症状以后,一定要及时就诊检查。如果你是一个烟民,以往咳嗽方式和习惯突然出现了改变,咳嗽性质、咳嗽声音不一样了,一定要重视;如果你以前只是咳嗽而没有痰,现在咳嗽加重了,而且有痰了,就要及时到医院做检查;如果反复出现同一部位的肺部炎症,也要考虑肺癌的可能,要到医院进行胸部CT检查。3.没有吸烟史的中老年人,如果出现刺激性咳嗽,而且合并有血痰的症状,也要警惕,及时去医院进行检查。胸部CT扫描、支气管镜检查痰细胞学检查,必要时做PET-CT。二、肺癌早期有哪些治疗手段?肺癌临床分四个期,我们把早期肺癌锁定为I期和II期。I期又分IA期IB期。针对I期和II期的早期肺癌病人,我们主张首选手术治疗。国际和国内的资料表明,I期肺癌术后的五年生存率可以到70-90%。II期肺癌五年生存率可以到50-80%,III期肺癌的五年生存率低于50%。胸外科治疗的肺癌病人计算生存期的方法是用五年生存率,计算单位是以“年”为单位。早期肺癌的五年生存率是相当高的,所以早期肺癌的治疗非常重要。临床上我们把早I期的肺癌作为局部病变来看待,早期局部病变可以用局部治疗方法解决。局部治疗手段第一就是外科手术,如果病人能够耐受手术,肝肾功能和心肺功能也很好,手术治疗是首选。常用的肺癌手术方法有肺叶切除、全肺切除、楔形切除和支气管袖式肺叶切除,这些术式都要求同时清除肺门和纵隔淋巴结(因为肺癌容易淋巴结转移)然后送病理确定有无淋巴结转移。临床认为I期和II期肺癌患者、和部分高度选择的IIIA期肺癌患者是外科手术的适应症。此外,针对II期非小细胞肺癌患者和IIIA期非小细胞肺癌患者,外科手术后常规要进行术后辅助化疗。三、所有的肺癌手术后都需要化疗吗?我们把IA期非小细胞肺癌病人列为早期病人,这些早期病人属于局部问题,手术治疗属于根治性治疗,术后不需要进行辅助化疗。II期非小细胞肺癌病人,有肺淋巴结转移,就不是一个局部问题了。我们把II期以上的非小细胞肺癌看作同小细胞肺癌一样,单靠手术治疗不行,要进行术后的辅助化疗。把局部治疗手段和全身药物治疗相结合。术后辅助治疗有两种:一个是辅助放化疗,作为手术后的补充治疗措施,提高局部控制率的同时,延长五年生存率。第二是单纯的术后辅助化疗,目前的共识是:II期和III期非小细胞肺癌术后做4-6个周期的辅助化疗。我们既要避免过轻治疗,又要避免过重治疗。术后辅助化疗应该是4-6个周期的两药含铂方案。临床研究一般是四个周期的术后辅助化疗,临床个体化的治疗可以做六个周期。四、肺癌手术后需要做哪些检查避免复发或转移?一旦复发应该怎么办?我们认为所有手术以后的患者都要重视随访。一般来讲,术后第一年,每三个月复查一次;第二年,每半年复查一次;以后每年复查一次。术后第一年并不是每次复查都查胸部CT,主要是跟手术相关的复查项目。但有一点要强调:术后每年至少要做一次胸部CT复查,有助于发现肺部微小病灶转移。因为癌症的特点就是容易转移、容易扩散、容易复发。所以手术以后,还要警惕复发。必须坚持定期复查,一旦查到有问题,就要及时治疗。尤其是III期非小细胞肺癌术后病人,更要进行定期复查。术后辅助化疗的病人,一般是21天一个疗程,4-6次的术后辅助化疗,每次化疗都要做检查,如果发现了复发,就及时处理。目前肺癌根治性手术后的局部复发的病人越来越少,更多的是远处转移,如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移,就按照骨转移的治疗方法,防治病理性骨折和骨痛药物的运用,并开始进行全身的化疗。五、肺癌为什么要多学科综合治疗?目前肺癌的治疗手段包括内科-药物治疗、外科-手术治疗,还有生物靶向治疗,还有就是“话疗”-心理治疗等等。但是如何把这些治疗手段综合地利用好,真正让肺癌患者受益,是我们每一个医生要认真思考的问题。我们的经验是,I期、II期和IIIa期非小细胞肺癌主要是采用以外科手术治疗为主的综合治疗。IIIB和IV期非小细胞肺癌则采用以内科手术为主的综合性治疗。不同学科的医生应该针对一个病例共同商量制定科学合理的治疗方案。首先要明确这个病人是哪期肺癌?怎么治疗会科学规范合理?怎么评估治疗效果?然后再制订综合治疗方案。肺癌多学科治疗是将来必然趋势。单纯强调手术或者药物万能都不行,每个治疗都有局限性,所以我们现在强调局部治疗手段和全身药物治疗相结合,物理手段和化学药物相结合,躯体治疗和心理治疗相结合。
肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因,自从1994年随机临床试验的成功结果被报道以来,肺叶切除术已经成为可切除病变患者的标准外科手术方式。回顾性研究表明,早期非小细胞肺癌的肺叶切除术对肿瘤预后的影响与肺叶切除术相当。然而,肺段切除术在技术上具有挑战性,并与术后发病率增加相关。在肺切除术后放置胸管,以排出胸腔中多余的液体或空气,一旦液体排出速度减慢,且没有漏气表现,就可以拔除胸管。在行肺切除术的患者中,尤其是复杂的肺段切除术,术后长时间的漏气、大量的胸腔引流和发展为脓胸的风险倾向于延迟拔除胸管。通过电视胸腔镜手术(VATS)和手术后增强恢复(ERAS)方案,许多接受肺段切除的患者可以在胸管拔除之前出院,但这些患者通常只是为了胸管管理而留在医院,这延长了住院时间,增加了患者的术后护理成本。一些研究报告了门诊胸管管理的经验,但还没有评估肺段切除术后早期带胸管出院的安全性。今日分享一篇发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 杂志2020年4月刊上的文献,作者是上海市胸科医院李文涛教授团队。目的:早期拔除胸管是促进手术后恢复的重要步骤。然而,肺段切除、长时间漏气、大量胸腔引流以及患者出现脓胸的风险,可能会导致胸管延迟拔除,并导致术后快速康复率较低,在这项研究中,我们的目标是评估胸腔镜肺段切除术患者早期带胸管出院的安全性。方法:我们回顾了2019年5月至2019年9月由单医疗组医生施行肺段切除术的数据。符合早期带胸管出院标准的患者出院,并提供书面说明。在排气和胸水都达到满意效果后,他们返回科室拔除胸管。结果:纳入126例肺段切除术患者。95例(75%)患者早期带胸管出院。出院后拔除胸管的平均时间为5.6天(2-32天),潜在地节省了532天住院日。总体而言,90名(95%)患者经历了平安无事且成功的门诊胸管管理。未观察到危及生命的并发症,无一例患者出现胸管故障引起的并发症。5例(5%)患者出现轻微并发症。总体而言,所有患者都报告胸管管理良好至优秀。结论:胸腔镜肺段切除术后成功的门诊胸管管理可以在不显著增加发病率和死亡率的情况下完成。讨论:与传统的肺叶切除术相比,肺段切除术可以保留肺组织,在不增加手术发病率和死亡率的情况下改善术后肺功能。然而,肺段切除术在技术上比肺叶切除术更具挑战性,并且可以根据手术中产生的节段间平面的数量和形状进行进一步划分。创建多个肺段间平面的肺段切除术被称为复杂肺段切除术;它不仅需要一个吻合器来制造裂隙,还需要一个能量装置,如电灼术或超声刀,这会增加术后长时间漏气和液体引流的风险。复杂节段切除的完成常常扭曲,术后肺复张欠佳。早期拔除胸管后发生气胸和胸腔积液的风险在复杂肺段切除术后高于单纯肺段切除术或肺叶切除术。在决定拔除胸管之前,胸水引流量和性质也是评估的关键参数,一项研究发现,拔除胸管后出院时,引流量高达450ml/24小时的患者与引流量<250ml/24小时的患者的再住院率没有差异。Bjerregaard等提出胸腔镜肺叶切除术后,引流量可达500ml/24小时的患者可以拔除胸管。在他们的研究中,发生胸腔积液需要再次干预的患者比例很低(2.8%),只有1名患者观察到因再次干预而引起的并发症。然而,在拔除高引流量患者的胸管时,建议谨慎行事。在另一项研究中,6名(15%)高引流量患者在出院后4-10天出现胸腔积液,再次入院接受胸腔穿刺术。早期胸管拔除的大多数研究结果适用于肺叶切除术的患者,但对于接受肺段切除术,特别是复杂肺段切除术的患者的数据有限。由于肺段切除术中的剥离表面较大,对于大多数接受过这一手术的患者来说,早期拔除胸管是不可取的。已经证明使用早期带胸管出院是可能的,并且可以常规且安全地进行。入排标准可见表1.然而,肺段切除术后患者使用胸管出院的管理和安全性还没有得到充分的讨论。在这项研究中,95例患者在肺段切除术后接受门诊胸管管理。患者平均住院2.58天后出院。并发症包括无生命危险肺栓塞1例,脓胸1例,气胸1例,中度疼痛2例。其中两名患者再次入院接受进一步治疗。在门诊治疗期间没有报告胸管脱落的发生率,也没有观察到需要再次手术的死亡率或主要并发症。使用胸管出院的患者出现漏气,预计在48h内不会消失。由于拔管后可能出现气胸,我们避免在漏气停止时拔除胸管,因此,首次随访被安排在出院后2天以上,并根据医生和患者的喜好达成了第一次随访的协议。由于不知道漏气的确切时间,住院日的减少可能被高估了。并发症是门诊胸管管理中最值得关注的问题。幸运的是,仅有5例(5%)患者出现轻微并发症,无危及生命的并发症报道,并发症发生率低,经及时有效治疗后均恢复良好。减少并发症的一个重要方法是找出潜在的危险因素,以便提前采取措施预防并发症的发生。然而,由于研究人群有限,没有发现显著的潜在危险因素。我们将在未来的研究中使用更大的研究人群来确定风险因素。在门诊胸管管理过程中使用电话帮助热线,使患者可以直接向外科医生报告他们的病情或疑虑,这有助于我们立即确定可能的并发症。一个经常遇到的问题是,有些病人不愿意使用胸管出院,因此,全面教育病人及其家属有关胸管管理的知识是非常重要的。此外,教育后向患者提供的24小时求助电话号码与外科医生联系,为他们提供了安全保障,使所有患者都愿意带着胸管出院。必须仔细评估患者,以确保他们能够按照胸管管理说明进行操作,并在出院后7天内进行随访,以确保胸管功能正常,并确定是否到了拔管的时候。如果没有,建议检查胸管的缝合情况,并确定是否需要额外缝合。许多ERAS方案将早期胸管拔除作为关键步骤;然而,对于有漏气的患者,这一步骤并不适用,我们建议肺段切除术患者的ERAS方案应包括门诊胸管管理步骤。然而,门诊胸管管理并非没有问题,例如增加了医生的工作量,因为他们既要评估住院病人,也要评估门诊病人,而且确切的漏气时间是未知的,所以在解决漏气问题后,可能不会立即拔掉胸管。使用数字胸腔引流系统,显示实际和长期的漏气数据,将允许在胸管管理中做出及时和客观的决定。编者:长时间的漏气是肺切除术后最常见的并发症,导致住院时间(LOS)和费用的增加。这项研究评估了肺段切除术后患者早期带胸管出院的安全性。结果发现,经选择和教育的患者可以早期带管出院,有效的减少术后的LOS,并且不会增加主要的发病率或死亡率。但是另一方面代价是,医生的工作量剧增,为了缩短平均住院日又不得不兼顾安全, 24小时在线的热线电话,随时需要解决可能出现的风险和意外,这种感受可能只有自己才知道吧。
免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌的卓越疗效激励了世界各地的许多临床试验在肺癌早期使用免疫检查点抑制剂。基于肿瘤组织来源的新抗原在体内存在的理论可行性,最近的一些临床试验评估了免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中的使用。其中一些试验已经证明了免疫检查点抑制剂在新辅助治疗的安全性和有效性,具有良好的主要病理反应,不良事件很少。在约翰·霍普金斯大学和纪念斯隆-凯特琳癌症中心最有效的报告中,21名患者接受了程序化死亡-1抑制剂nivolumab的新辅助治疗,结果报道了45%的主要病理应答率,无意外的手术延迟与nivolumab的不良反应有关。免疫检查点抑制剂的辅助和新辅助治疗也被考虑在各种临床试验中,无论是否联合使用化疗或放疗。开发合适的生物标记物来预测免疫检查点抑制剂的疗效也在进行中。程序性死亡配体-1的表达和肿瘤突变负担是很有前途的生物标志物,已经在许多环境中进行了评估。为了建立一种将免疫检查点抑制剂与手术结合使用的适当方法,日本临床肿瘤学会的肺癌外科研究小组将使用多种治疗方法管理临床试验,包括免疫检查点抑制剂和手术。根据国际癌症研究机构的数据显示,2018年肺癌是男性最常见的癌症,是男性癌症相关死亡的首位原因,也是女性第二常见的癌症和癌症相关死亡原因。日本临床肿瘤学学会(JCOG)肺癌外科研究组自1986年成立以来,一直致力于综合治疗的评估,包括JCOG9101(切除小细胞肺癌的辅助化疗)、JCOG9806(诱导放化疗后上沟肿瘤手术)、JCOG0707(切除病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)的辅助化疗)和JCOG1205(辅助化疗)。JCOG0707(切除病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)的辅助化疗)和JCOG1205(辅助化疗)。JCOG9806(诱导放化疗后上沟肿瘤手术),JCOG0707(病理I期非小细胞肺癌(NSCLC)切除的辅助化疗)和JCOG1205(辅助治疗)。在2000年代和2010年代,肺癌外科研究小组主要集中于评估小型NSCLC(JCOG0201、JCOG0802、JCOG0804和JCOG1211)(2)。目前,该小组正在进行临床试验,包括临床T1-3N0M0非小细胞肺癌淋巴结清扫的第三阶段试验(JCOG1413),针对可切除的第一阶段非小细胞肺癌合并特发性肺纤维化患者的第三阶段研究(JCOG1708),对接受肺癌手术的老年人日常生活能力的前瞻性观察研究(JCOG1710A),以及在高危可手术患者中进行解剖节段切除与楔形切除的第三阶段试验(JCOG1710A)。作为胸科医生、内科肿瘤学家、病理学家和放射治疗师的共同努力,JCOG肺癌外科研究组一直在关注免疫检查点抑制剂(ICIS)的最新进展,这些进展对NSCLC的治疗策略产生了重大影响。ICIS的抗肿瘤作用主要有两个机制:表达在T细胞上的细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)和表达在抗原呈递细胞上的B7之间的抑制作用;以及表达在T细胞上的抗程序性细胞死亡分子1(PD-1)和主要表达在肿瘤细胞上的抗程序性细胞死亡配体-2(PD-L2)之间的抑制作用。目前的大多数ICIS通过破坏CTLA-4或PD-1免疫系统发挥抗肿瘤作用。ICIS最初用于晚期NSCLC患者的临床治疗,最近开始探索ICIS联合化疗治疗。免疫联合化疗的一个潜在好处可能是增强了预置的新抗原特异性T细胞对原发肿瘤化疗诱导的细胞死亡所释放的肿瘤特异性新抗原的免疫原性反应。几项前瞻性试验表明,与仅接受化疗的患者相比,ICIS、联合铂双重化疗和单药治疗的转移性NSCLC患者的存活率和耐受性都有所改善。这些在转移性环境下的结果导致了用于治疗早期非小细胞肺癌的免疫治疗剂的多项临床试验,特别是在新辅助治疗环境中。与辅助治疗相比,术前应用ICIS提供了几个理论上的优势,因为肿瘤仍在原位,免疫系统因其丰富的抗原负载而更有效地促进了免疫系统的发展。此外,术前免疫反应的诱导也会导致免疫记忆,这可能有助于长期的抗肿瘤免疫反应。本文旨在介绍ICIS结合外科的临床试验,并展示ICIS在肺癌胸外科领域的应用现状和未来发展方向。2017年Chaft等发表了5例晚期非小细胞肺癌患者经ICIS(抗PD-1、PD-L1或CTLA-4治疗)治疗后因持续性局部病变而行肺切除术的首次报道。这份报告提示肺切除是可行的,但警告说纵隔和肺门纤维化可能因治疗而发展。最近Bott 等报道了19名因转移性疾病或先前不可切除的NSCLC而接受肺切除的患者,这些患者接受了nivolumab、pembrolizumab或ipilimumab的治疗。在这项研究中,19例患者中有11例(58%)接受了切除。四例肺叶切除术采用微创技术,其中一例需要改行开胸手术。在切除的患者中,68%的患者仍有存活的肿瘤。95%的患者获得了R0切除。2年总生存率为77%,无瘤生存率为42%。他们的结论是,对于免疫治疗后可疑的残留病,肺切除是可行的,R0切除率很高。尽管手术技术具有挑战性,但明显的发病率似乎是罕见的。2018年,Forde等报道了一项试验性的单臂研究,该研究表明nivolumab可能在可手术切除的NSCLC中起到新辅助治疗的作用。在这项研究中,21例未经治疗且可手术切除的I-IIIA期非小细胞肺癌患者术前接受了新辅助剂量的nivolumab治疗。其中,62%的人患有腺癌,81%的人患有II或IIIA期疾病,86%的人现在或以前吸烟者。主要终点是切除的安全性和可行性,次要终点是对治疗的放射和病理反应。同时,探索性终点包括免疫学、基因组和病理学与血液和肿瘤反应的相关性。在接受nivolumab治疗后,20名患者在接受第一剂nivolumab治疗4周后接受了手术。5例(23%)患者发生了与治疗相关的任何级别的不良事件,1例(4.5%)患者发生了3-4级不良事件。手术或手术死亡率没有意外延迟。9例(45%)观察到主要病理反应(MPR)(活瘤细胞<10%)。原发肿瘤病理完全应答(PCR,无活瘤细胞)3例(15%)。术后18个月无复发生存率为73%。在Forde等人的这份报告中观察了PD-L1阳性和PD-L1阴性肿瘤的病理反应。全外显子组测序显示,接受MPR的患者肿瘤突变负荷(TMB)的平均水平显著高于MPR患者,且TMB与病理检查显示的残留存活肿瘤细胞呈负相关。此外,在9名MPR的患者中,有8名患者接受nivolumab治疗后,肿瘤和外周血中观察到的肿瘤特异性T细胞克隆数量增加。这一发现表明,ICIS可以系统地激活T细胞,以消除原发肿瘤和转移肿瘤,包括微转移,这种作用在MPR患者中更为明显。其中一些克隆在用nivolumab治疗之前没有被检测到,这表明PD-1的阻断可能导致了它们的扩张。在Forde等人报道的这项研究中,正如前面提到的,放射学和病理学发现之间的差异。20例中9例(45%)发现MPR,而治疗后CT最常见的表现为稳定期(SD),部分缓解(PR)仅2例(10%),进展性(PD)1例(5%)。在那项研究中,两名患者的PCR影像显示为SD。新辅助免疫治疗后CT对治疗反应的放射学评估可能不准确。这种现象被称为假性进展,可能与治疗早期的T细胞浸润和瘤周炎症有关。在同一项研究的后续论文中,Cottrell等评价了免疫治疗的病理反应(23例)。他们分析了20名接受完全切除的患者的治疗前和治疗后的切除标本,以及相应的CT扫描结果。他们发现,退化床(免疫介导的肿瘤清除区域)解释了先前提到的CT成像和残余肿瘤病理评估之间的差异。消退床的特点是:(1)免疫激活-致密的肿瘤浸润淋巴细胞,有巨噬细胞和三级淋巴结构,(2)大量肿瘤细胞死亡,胆固醇裂隙,(3)组织修复,新生血管和增殖性纤维化。这些组织学发现在任何预处理标本中都没有被确认。与无反应者相比,所有这些特征在出现MPR的患者中观察到的频率更高。基于这些发现,建立了“免疫相关病理反应标准”(IrPRC),该标准在病理学家中显示出高度的重复性。MPR作为新辅助研究的终点,应该客观地评估抗肿瘤治疗的疗效。在一项以顺铂为基础的化疗研究中,只有病理分期和存活肿瘤(MPR10%)与总生存率有关;因此,≤(切除肺和淋巴结组织中残留肿瘤组织不超过10%)被建议作为可切除非小细胞肺癌患者总生存率的替代指标。对于新辅助免疫疗法,在一些研究中,MPR已被用作主要或次要终点。另一份关于ICIS新辅助治疗应用的报告在表1中总结了在新辅助治疗中使用ICIS的早期试验结果。肺癌突变联合会(NCT02927301)最近报道了ICIS(LCMC3)的新辅助使用。该小组评估了阿替立珠单抗在可切除的IB-IIIB期NSCLC患者中的安全性和有效性,排除了表皮生长因子受体(EGFR)突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合的病例。这些患者接受了两个周期的阿替立珠单抗治疗,并接受了手术切除。主要终点是MPR,次要终点是安全性和应答与PD-L1表达、TMB和基因表达特征的相关性。初步结果是,在180名计划患者中的第一批101名患者中,有2名患者出现了与治疗无关的5级不良事件,29名患者出现了3级或4级不良事件。共有90名接受手术的患者和8名携带Driver突变的患者被排除在分析之外。82例患者中有15例(18%)出现MPR,4例(5%)有PCR。根据RECIST标准,PR患者6例(7%),SD患者72例(88%),PD患者4例(5%)。26例PD-L1阴性患者中有2例(8%)和35例PD-L1阳性患者中有10例(29%)获得多药耐药(P=0.055)。在本研究中,有MPR和无MPR的患者TMB无差异(26例)。Neostar试验(NCT03158129)是一项II期试验,它比较了nivolumab加ipilimumab和nivolumab单一疗法在I-IIIA期可切除NSCLC患者的新辅助治疗中的疗效。在一份早期报告中,23名患者单独接受nivolumab治疗,21名患者接受nivolumab加ipilimumab治疗。结果显示,总的MPR率为24%,而总的MPR加PCR率为25%(单一治疗与联合治疗分别为17%和33%)。8名患者(18%)实现了PCR(单一疗法与。合并:9%对29%)。RECIST标准中总的CR和PR率为20%,与MPR呈正相关。治疗前PD-L1表达水平与CR+PR、MPR呈正相关。联合免疫治疗增加了肿瘤浸润淋巴细胞中CD3+细胞的频率,并增强了术中T细胞的浸润。这项研究没有发现不可接受的毒性,也没有增加围手术期的发病率/死亡率。因此,联合使用nivolumab和ipilimumab免疫治疗比单独使用nivolumab更有效。关于在化疗的同时使用ICIS的新辅助免疫化疗,NADIM研究(NCT03081689)是第一项评估新辅助nivolumab和基于铂的双重方案作为化疗对IIIA期可切除N2非小细胞肺癌(NSCLC)患者进行化疗的临床研究。在这项研究中,46例IIIA期患者中,41例(89%)接受了3个周期的新辅助免疫化疗后接受了R0切除术,34例(83%)获得了MPR,其中24例(71%)获得了PCR。所有患者均未因帕金森病或安全原因在手术前退出研究。最近,使用阿替立珠单抗联合铂双药新辅助化疗(NCT02716038)的2期试验结果公布。根据一位胸外科医生的说法,如果患者的IB-IIIA期NSCLC被认为是可以手术切除的,他们就有资格参加这项研究。此外,这些患者术前不需要纵隔淋巴结的病理评估。在入选的30名患者中,17名(57%)患有MPR。与治疗相关的严重不良事件包括1例(3%)患者出现3级发热中性粒细胞减少,1例(3%)患者出现4级高血糖,1例(3%)患者出现2级支气管肺出血。没有与治疗相关的死亡。他们得出结论,阿特唑珠单抗联合铂双联化疗可能是一种潜在的新辅助方案,具有较高的MPR比例,且与治疗相关的毒性反应可控。使用抗CTLA-4的单克隆抗体ipilimumab,Yang等报道了II期临床试验(TOP1201)的结果,该试验评估了在II期或III期非小细胞肺癌患者中进行新辅助免疫化疗的可行性和安全性。24例患者[3例(13%)IIA期,2例(8%)IIB期,19例(79%)IIIA期;在这24例预处理病理阳性的N2淋巴结转移患者中,18例(75%)在第2周期和第3周期接受了以铂为基础的新辅助双重化疗,其中11例因患者无法手术或肿瘤进展而未切除。术后30d死亡率为0%。TOP1201组患者的不良手术结果发生率与术前仅接受标准新辅助化疗作为II-IIIA期非小细胞肺癌治疗的患者相比没有明显增加。需要进行更多的大样本试验,以确定与ICIS和化疗联合治疗的最合适剂量、周期和药物组合(25)。为了更有效地利用ICIS,开发合适的能够预测ICIS疗效的生物标志物是必不可少的。免疫组织化学检测肿瘤细胞PD-L1蛋白表达可作为筛选适合培溴利珠单抗治疗的NSCLC患者的生物标志物。一些研究已经报道PD-L1和PD-1的表达是独立的积极预后因素,而另一项研究则不是。TMB是指肿瘤标本中存在的突变总数,是一种免疫治疗反应的新兴生物标记物。据报道,在高TMB患者中,使用ipilimumab治疗与较好的预后相关。尽管PDL1阳性肿瘤与PD-L1阴性肿瘤的TMB无显著差异,但有MPR的肿瘤TMB明显高于无MPR的肿瘤。因此,TMB,而不是PD-L1,可能是辅助和新辅助免疫治疗后MPR的潜在预测生物标志物。在新辅助治疗开始之前,对肿瘤活检组织进行TMB和PD-L1的评估可能有助于选择合适的候选治疗方案。生物标记物的适当使用不仅有利于增加潜在的寿命年数,而且还有助于提高免疫疗法的成本效益。同时,带有可操作突变(即EGFR和ALK)的肿瘤患者应该被排除在外,因为有证据表明,致癌基因成瘾的肿瘤通常对免疫治疗的反应很差。随着ICIS的使用推广ICIS的应用,需要解决的一些问题。首先,应该准确评估免疫相关不良事件的风险,特别是新辅助治疗,因为这可能会使患者不适合接受手术。这些不良事件可能包括内分泌疾病、肝炎、肺炎和神经综合征。有必要进一步研究以确定新辅助免疫疗法是否会通过引起粘连或纤维化而影响手术过程,从而使手术变得更加困难。第二,必须克服与抵抗ICIS有关的问题。据报道,对ICIS的抵抗是由于肿瘤特异性T细胞生成不足和记忆受损。此外,肿瘤微环境(TME)也是耐药的另一个原因。TME包含细胞外基质、基质细胞和免疫细胞。TME可以帮助肿瘤细胞避免免疫反应,这是抵抗ICIS的重要机制之一。因此,早期肺癌过早使用免疫疗法可能会导致耐药性。第三个问题是前面提到的新辅助ICIS疗效评估中病理诊断和放射诊断之间的差异。目前的RECIST标准可能不适合进行评估。相反,正电子发射断层扫描(PET)标准摄取值的百分比变化可以作为评估患者对新辅助免疫治疗反应的标准标准,因为它反映了细胞的代谢活动,与病理反应相对应。值得注意的是,肿瘤浸润的免疫相关细胞是ICIS的反应者,可能会上调代谢活性。因此,PET的时机对于评估ICI的反应可能是很重要的。与IRPRC同时,我们可能希望在ICIS新辅助应用后的评估中考虑PET检查结果。对于不太可能对ICIS有反应的肿瘤,新的试验需要一种新的治疗策略。ICIS被认为对非免疫原性环境或冷肿瘤无效。因此,这些环境不仅需要通过化疗来改善,还需要通过放射治疗来增加新的抗原负荷。基于这一理论,人们对新辅助免疫化疗加放疗的兴趣与日俱增。我们还应该注意新出现的生物标志物,循环肿瘤脱氧核糖核酸和外周T细胞扩增,以预测对ICIS的反应。结论ICIS在肺癌中的临床应用多见于晚期或转移性肺癌患者,但其在早期非小细胞肺癌中的应用也引起了人们的兴趣。有希望的结果已经出现,特别是在新的辅助治疗中,尽管结合手术使用ICIS的适当方法仍然存在争议。为了应对ICIS应用于肺癌患者的扩展,JCOG肺癌外科研究组需要通过临床试验的管理,为包括ICIS和外科在内的多种治疗方式的发展做出贡献。编者:
今日分享一篇发表在Jiournal of Thoracic and Cardiovascular Sugery杂志2020年2月刊上的文献,通讯作者是University Hospitals Cleveland Medical Center and Case Western Reserve School of Medicine的Christopher W Towe 教授团队。 摘要目的:虽然微创技术缩短了住院时间,但术后第1天出院仍不常见。我们假设第一天的出院是安全的,并且不同医院的第一天的出院率可能有很大的差异。方法:我们在美国胸科医师协会数据库中登记了2012-2017年间接受肺叶切除和节段切除的肺癌患者。10%的住院时间最长的异常值被排除在外。建立了一个多变量回归模型来评估与第一天出院和再入院相关的因素。结果:共筛查46325例患者,其中1821例(3.9%)在第1天出院,这一比例在整个研究过程中从3.4%上升到5.3%(P<0.0001)。在多变量分析中,与第1天出院相关的因素包括年龄、Zubrod评分、体重指数>25、第1秒用力呼气值、中叶或上叶切除术、微创技术和手术时间。门诊30天的死亡率相似(0.3%比0.4%,P=.472)。第一天出院的患者再入院的风险没有增加。第一天出院后再入院与男性、冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病和较长的手术时间有关。不同机构之间第一天的出院比率有很大差异,11个中心(4.0%)在第一天出院超过20%,而102个中心(36.7%)没有第一天出院。结论:解剖肺切除术后第1天出院并不常见,但正在变得越来越常见。经过筛选的患者可能会在第一天出院,而不会增加再次入院或死亡的风险。讨论美国胸腔镜肺切除术后的平均住院时间为6天。微创肺切除术与减少术后并发症和住院时间有关。一项方案建议在术后第2天或3天拔除胸管作为减少住院时间的方法。一些研究主张肺切除术后第一天出院,并表明这种方法可能与改善结果有关尽管术后第一天出院只有一家机构支持,但这种方法已经取得了进展。住院时间较短也可能与医院获得性疾病(如医院获得性肺炎和深静脉血栓)的发生率较低有关。这些因素促使在Linden等人之后采用强化康复。在这项STS数据库研究中,解剖肺切除术后第一天出院的患者再住院率没有增加。同样,两组患者的门诊30天死亡率相似。图4总结了我们研究的主要发现。术后第1天出院的患者,与术后第2~9天出院的患者相比,更年轻、更白、体重指数更高、1秒用力呼气量预测百分比更高、肺一氧化碳弥散量百分比更高、ASA麻醉分级更低、Zubrod评分更低。术后第1天出院的患者高血压、冠状动脉疾病、外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病的发生率也较低。在多变量模型(表2)中,与术后第1天出院几率增加相关的因素是体重指数25或更高,术前使用类固醇(调整后的优势比[AOR],1.44,P=0.0263),1秒内用力呼气量增加(AOR,1.03,P=0.0024/5%),手术地点在中叶(与上叶相比,AOR,1.58,P<0.0001),以及使用微创与开放手术。与提前出院几率降低相关的因素是年龄较大,女性,下叶切除、肺叶切除术,而手术时间超过5小时与之无关。在术后事件方面,术后第1天患者的总体并发症(11.9%比33.2%,P<0.0001)和主要并发症(1.3%比4.2%,P<0.0001)较少。术后第1天出院的死亡率与术后第2~9天出院的死亡率相当(0.3%比0.4%,P=.472)。术后第1天出院的患者出院后30天内未调整的再住院率较低(6.3%比7.8%,P=0.014)。多变量回归分析结果显示术后第1天出院的患者再入院的风险没有增加。术后第1天带胸管出院率为5.8%,低于术后第2~9天的出院率(7.7%,P<0.001)。敏感度分析显示,术后第2天出院的患者发生并发症的可能性较小(11.6%比36.9%,P<0.0001),主要并发症发生率较低(1.1%比4.4%,P<0.0001)。在这项分析中,死亡率也与较长的PLOS相似(0.3%比0.4%,P=.206)。安全、常规的术后第1天出院取决于合适的患者选择,不适当的术后第1天出院可能会导致严重的患者伤害或死亡。在这项分析中,我们报告了几个与早期出院相关的因素,包括年龄、合并症以及手术方式和手术时间等手术因素。手术前类固醇的使用出乎意料地与术后第一天的出院有关。类固醇在治疗和预防慢性阻塞性肺疾病恶化方面很有用,也许在这方面是有益的。在多变量回归分析中,患者因素和手术方式仍然是术后第1天出院的重要驱动因素,其中微创手术方式和手术时间的相关性最强。在决定术后第1天出院时,还应考虑其他因素,包括在家中可获得的支持和家庭与医院之间的距离。ERAS路径可能受益于个体化的患者选择,将风险最低的患者置于快速出院。现实地说,增强的康复路径应该根据特定的期望进行个体化,这样,围手术期事件或再入院风险较高的患者可以接受专门的预防性护理,而事件风险较低的患者可以被发现并安全地及早出院。在肺叶切除术中,胸腔镜技术没有显示出如此显著的住院时间影响。最一些研究表明,胸腔镜肺叶切除术与开胸手术相比,住院时间可缩短到4至5天。在适当的患者中常规使用术后第1天的出院时间可能会有一定的效果。肺切除术后早期出院存在多种障碍。这项研究证实,接受肺部手术的患者有明显的合并症,这可能要求延长住院治疗时间。患者的合并症也可能影响对ERAS路径的依从性,进一步限制他们出院的能力。手术的技术方面也是早期出院的关键。微创入路与术后第一天的出院密切相关,这表明采用微创技术的障碍将反过来影响术后第一天的出院。疼痛控制也是住院时间的一个因素,围手术期疼痛控制困难也可能是术后第一天出院的障碍,可能有助于早期出院。术后第1天出院率的变化提示根深蒂固的恢复模式可能是术后第1天出院的障碍。中心为病情较重的患者进行手术,外科医生进行更复杂的手术,或者患者长途跋涉到医院,不太可能在第一天出院。研究发现,37%的中心在术后第一天甚至没有送一个病人回家,而11个中心在术后第一天送超过20%的解剖切除患者回家,这有力地表明,一些中心甚至没有考虑术后第一天出院。意识到可以在不增加再住院率或死亡率的情况下,在选定的患者中考虑术后第一天出院,这可能有助于改变这些实践模式。然而,北京协和医院胸外科李单青教授对此有不同看法,其意见如下:我们已经阅读了Christopher等人的文章我们对解剖肺切除术(ALR)患者的这一有希望的围手术期处理感到兴奋,这对促进术后恢复具有重要意义。然而,这一发现也令我们震惊,接受ALR的患者术后第1天(POD)出院率惊人地高达3.9%。我们回顾了本中心近4年共2,819例急性呼吸窘迫综合征(ALR)的资料,无一例在POD1时出院,因此根据本中心的经验,我们认为这些患者的出院更为彻底。因此,我们对这项研究有一些疑问。第一个问题是入排标准的确定。减少胸水引流量是入排的关键标准。然而200ml、300ml和450ml都是临床使用,并被认为是安全的。这可能是研究中的一些外科医生选择了更高的引流标准,这是决定出院时间的一个重要的混杂因素。如果这一标准不能协调一致,那么这一结论又有多大意义呢?其次,在POD1出院的患者中,再住院率为6.1%,而我们中心最近的一项回顾性研究显示,108名接受ALR但没有POD1出院的患者中,只有1人因手术相关并发症再次入院。这是否表明在POD1出院的患者如果晚些出院就可以避免再入院?此外,很难解释为什么女性更有可能成功提前出院。我们认为这一因素很可能受到其他因素的影响,例如男性吸烟过多会导致更多的围手术期呼吸相关并发症。我们想知道研究人员是否对这一现象有其他解释。最后,我们感谢作者,并强烈建议谨慎看待这项研究的结果。虽然它还不成熟,但它启发我们对接受ALR的患者进行更精细的管理。编者:ERAS呼吁很多年,胸外科术后的精细化、个体化管理,一直是雷声大、雨点小,真正能纳入临床实践标准的内容目前还是少之又少。随着我们对疾病和患者心理认识的加深,既往医学实践理念需要更新,期待突破和大胆创新,根深蒂固的认知不会在一朝一夕改变。但在目前的条件下,任何临床实践的尝试,需要谨慎、小心的开展,充分的沟通,完全依据循证医学证据,目光看着远方,也要脚踏实地前行。
前言肺癌是一种主要影响老年人的疾病是老年男性和女性的主要死因之一。女性、年龄>75岁肺癌患者占确诊肺癌患者的三分之一,平均年龄为75岁,诊断时为71岁。手术切除是医学健康患者I期肺癌的首选治疗方式。然而,由于存在合并症、较高的手术发病率和死亡率以及患者拒绝,老年患者接受根治性切除的可能性较小。因此相当多的老年患者未接受根治性治疗。立体定向放射治疗(SABR)已经在早期或局部晚期肺癌的治疗中显示出前景。实施SABR将减少肺癌患者未治疗的数量老年患者。目前,SABR被推荐为对于不适合手术的病人,如>75岁及肺功能较差者。SABR的适应症可能会随着老年人口预期增长,可手术肺癌的预后越来越好。为老年患者选择适当的治疗方式可能是复杂和具有挑战性的,目前比较SABR和外科手术的证据也非常有限。切除因手术类型、肿瘤分期和患者特点而差异很大,老年本身并不是手术的禁忌症。老年患者在肿瘤决策方面的挑战,临床医生不仅要考虑患者的长期生存率,而且还要考虑他们的生活质量以及特定的风险和收益比率。老年人口尽管存在这些挑战,但老年肺癌的早期患者预计将稳步增加,目前缺乏为这一人群提供最佳治疗方案的支持。本文在European Journal of Cardio-Thoracic Sugery杂志2021年4月刊上的文献,通讯作者是韩国首尔大学医学院的Samina Park教授团队。摘要目的:手术切除是治疗早期肺癌的最佳选择。然而,老年患者接受治疗的可能性较小。因此,我们比较了外科切除和立体定向放疗(SABR)治疗老年患者早期肺癌的长期生存率。方法:从2013年到2016年,272例75岁的临床I期肺癌患者接受了手术切除(n = 191)或SABR (n = 81)。进行倾向评分匹配分析。比较两组患者的总生存率、肿瘤相关死亡的累计发生率和复发情况。结果:在匹配队列中,提取了48对平衡良好的配对。OS与手术相关(手术vs SABR = 65.9% vs 40.3%;P = 0.034);但两组间肿瘤相关死亡累积发生率(P = 0.089)和复发发生率(P = 0.111)差异无统计学意义。远处转移是两组患者进展的主要模式。SABR组的3年累积局部复发发生率明显高于手术组(手术组vs SABR = 0% vs 11.4%, P = 0.046)。结论:与SABR相比,手术切除合并纵隔淋巴结清扫术在老年I期肺癌患者中提供了更好的长期生存率。对于年龄大于75岁的患者,如果条件允许,仍应该考虑首选手术。对于不适合手术的患者,SABR仍然是一种替代治疗,具有可比性的癌症相关死亡和复发。讨论SABR在早期治疗中的使用越来越多,肺癌代表了一种管理范式的转变。对于可手术和不能手术的肺癌患者,有证据表明SABR的安全性和有效性是确定的肺癌的治疗方法。经常有老年患者接受SABR治疗的报道,但很少比较75岁以上的老年患者的长期肿瘤生存。年龄是一个公认的预后因素的短期和长期结果,与具体的疾病或治疗无关。同时,我们可以假设总的存活率和癌症相关死亡和复发的累积发生率在肿瘤大小为2厘米或年龄为80岁的亚群中发现。另外,与肺癌有关死亡比并发死亡更常见。这些结果表明,老年人应采用积极和明确的治疗方法,SABR可以作为替代治疗。此外,我们的研究发现手术组的局部复发率明显较低,考虑与纵隔淋巴结清扫有关。此外,我们执行无组织诊断的SABR占23.5%。同样,手术组中26.7%的患者在术前没有组织诊断的情况下进行了根治性切除。一些病变是部分实性结节,胸部CT高度怀疑为腺癌。作为高风险患者更有可能接受治疗SABR;这可能导致了对长期生存的高估。日益增长的老年人口是异构的,身体健康,从强壮到虚弱。由于缺乏已建立的工具,最常确定的医疗可操作性基于医生收集的主观数据。因此,对病人进行手术或SABR的临床决定高度依赖于外科医生自己的经验和主观印象,即使是在多学科团队的专业知识下。尽管一个有经验的外科医生自己对结果的预测在临床实践中可能经常是正确的,但它不是可重复的,并可能导致高估。因此,需要对高危手术患者进行风险评估,同时认识到主观评价的局限性。老年人群早期肺癌的发生率、老年患者手术风险的客观分层以及对临床分期的精确评估可能会改善整个队列的短期和长期预后。编者:立体定向全身放射治疗(SABR)是一种非侵入性的癌症治疗方法,其中大量小而准确的放射束被用来对颅外部位的肿瘤进行1到5次治疗。多项研究已经表明SABR在大多数不能耐受手术切除的早期肺癌患者中提供了很高的肿瘤控制率,同时避免了严重的毒性反应。虽然外科手术长期以来一直是可手术疾病患者的标准治疗方法,但使用SABR对于不可手术疾病患者治疗的方便、无创和良好的预后,在逻辑上造成了对所有I期肺癌患者使用SABR的兴趣。孰优孰劣,让我们拭目以待更多的高级别研究结果。
胸腔镜下行胸交感神经切断术(ETS)是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来,随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求,要求手术的患者日益增多。ETS 手术效果良好,施行手术的单位也积累了较多经验。 同时我们也注意到对于手汗症微创治疗中的许多问题仍然存在一些模糊的认识,如手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等均亟待进一步的研究、总结和提高。 手术适应证与禁忌证: 已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)的手汗症病例是手术适应证,轻度病例则不必考虑手术。推荐 12-50 岁为 ETS 手术的最佳年龄。12 岁以下儿童不建议接受此项手术,待到上中学年龄以后,病人及家属确定严重影响学习生活,要求治疗者再行考虑。50 岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。 术前必须认真询问病史,应排除甲状腺机能亢进症或结核等疾病;患者及家属应该具有强烈手术愿望;建议不同期施行两种手术,如附加肺大疱或肺结节切除等;对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术视为手术禁忌;神经质者最好不施行手术。 手术前准备: 术前常规检查包括抽血化验、心电图、X 线胸片或胸部 CT 平扫。化验检查方面应做血常规、肝肾功能检查、电解质分析、凝血分析和必要的传染病筛查;如近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道不适等均应推迟手术。 麻醉与手术操作: ETS 的主要特点是在全身麻醉下采用胸部微创方法,即通过两侧腋下 1-3 个微小切口(即一孔法、二孔法和三孔法)施行。一孔法使用的是 10 mm 单孔胸腔镜、经肋间纵隔镜或「Y」形胸膜活检镜;三孔法一般是因某种原因术中操作困难时施加的一个切口。麻醉和腔镜术者可根据自己的经验、设备和条件选择,没有必要作硬性规定。但必须指出,手术应由经验丰富的医师操作,切不可疏忽大意。以下是标准的二孔法手术操作。 1.麻醉 根据本单位实际情况和条件选择双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉。不是双腔气管插管者,手术时需停止通气 3-5 min,使肺尖部自然塌陷,显露术野,其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度,若血氧饱和度降低至 0.90 以下,或停止通气超过 5 min,应立即暂停手术操作,恢复通气待血氧饱和度上升至 0.95-1.00 后,再重新停止通气进行手术操作。 2. 体位 采用仰卧,上半身抬高 30°至 45°,双上臂外展与胸壁成 90°并固定于手架上,暴露双侧腋窝。 3. 切口 腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口,请麻醉师停止通气后,插入 trocar 并置入胸腔镜,在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间另做一个 5 mm 切口置入 trocar 为操作孔,经此孔置人电凝钩,通过监视器进行操作。切口位置的选择和大小可由术者根据自己的经验和习惯适当调整。 4. 操作 胸腔镜进人胸腔后,先辨认上胸腔解剖结构,由于第 1 肋骨,尤其是后肋部分往往被黄色脂肪垫等软组织被覆,故胸顶处可以看到的即为第 2 肋骨,交感神经链位于肋骨小头外侧旁与脊柱平行,呈白色索条样,多数直径约 2-3 mm,用电凝钩轻触滑动可感知。在第 3 肋骨表面(T3 切断)或第 4 肋骨表面(T4 切断)将相应神经干电凝灼断。切断后的神经断端应轻轻点烧一下,保证两断端有约 3-5 mm 的距离,防止以后再生复发。(另 外,为了消除可能存在的 Kuntz 束及侧支,应将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸,尤其是向外侧延伸至少应达 2 cm,以保证神经主干和侧支均能完整切断。术中应仔细检查,确认切断的是神经主干而非侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血,在胸腔镜监视下,从另一切口置入 16F 细管,一端置于胸顶,另一端在体外浸人牛理盐水碗(杯)中,构成临时胸腔闭式引流管。)嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除,缝合切口。一侧术毕,再同法施行对侧手术。只要止血彻底,肺组织未发生损伤,不必留置胸管。 术式与切断平面及其效果 胸腔镜上胸段交感神经手术的方式主要有切除术、切断术和交通支切断术 3 种。在多汗症治疗中,切除术已被废除;交通支切断术因效果不佳未获推广;目前公认交感干切断术为主流术式。阻断交感干的方法有电凝灼断、钛夹夹闭、超声刀切断;我们推荐简单有效的电凝灼断为首选,后二者方法神经阻断不够确实,效果欠佳,不宜推广。手术切断平面目前尚未统一,我们主张 T3 或 T4 单段切断加旁路神经烧灼,不提倡多段切断。T2 切断术常会引起严重代偿性多汗,目前多不再建议行此手术。 术中及术后监护 术中应严密监测心率、心律和血氧饱和度 。有条件的单位还可行掌温监测。交感神经切断后,同侧掌温一般会上升。故掌温变化可以作为神经切断与否的一个参考指标。个别患者术毕拔管后可能出现一过性呼吸不畅,可在复苏室吸氧观察。返冋病房后须做心电及血氧饱和度等监护至次日。术后当晚或第 1 天复查 X 线胸片,如肺复张良好,无液气胸表现一般即可出院。 手术并发症及防治 尽管 ETS 是典型的微创手术,但其同样也会发生并发症。常见的并发症有以下几点。 1.术中出血 术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤,也有来自 trocar 进胸处的肋间血管出血等。右胸交感乃或 T4 神经干更贴近奇静脉属支,其表面可能有小静脉穿过,操作时要非常小心。 在 T3 附近,有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支,交感神经可能掩藏在血管间隙中,可先在靠近神经干的两侧无血管区域(有时仅电凝钩头大小区域)电灼壁层胸膜,然后将隐约可见的神经干用电凝钩头挑出电灼切断;另一方法是先在神经干的一侧用电凝钩稍用力将神经干向另一侧边推移边电灼。 在 T4 附近,静脉分支往往较少且更偏近内侧,与交感干有一定距离,但有时会有肋间动脉的起始段斜行跨过第 4 肋骨巨与交感干并行。我们推荐,在行 T4 切断时可不必游离挑起神经,而是将电钩紧贴肋骨表面,连同壁层胸膜和交感神经一并灼断。 遇到有并行的肋间动脉时,可采用从血管两侧逐步靠拢的办法予以电凝灼断,一般不会引起出血。这样做可以切断藏于血管深面的神经分支,保证手术效果。当然,遇到较粗血管时,也要慎重地予以保留。一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血,一般均成功。 2. 心脏骤停 有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。在开展这一手术时必须有所警惕,尤其在做左侧交感神经链切断手术时,因为该侧是心脏支配的优势侧,切断后可能对心率有一定的影响,故手术应先在右侧施行。手术时应高度注意患者的心率、心律及血压的变化。不过多数研究认为,该手术对心血管系统的影响尽管存在,但一般均比较微弱,尤其是目前采用的较低位置单一节段切断术更是如此。 3. 霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,这是 ETS 的严重并发症,主要是术中因辨认不清损伤或烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致。近年开展 T3 或 T4 以来,这种并发症已十分罕见。 4. 一过性手掌多汗 一过性多汗多发生于术后 1 周内,表现为无任何诱因手掌多汗症状「复发」,与术前相似甚至更严重,出现时间不分白昼,持续数分钟至数小时不定,一日可反复发作数次,数天后即自愈。其发生机制未明,可能是汗腺去交感神经支配后,残存的神经递质释放,或效应器在 1 周内出现「敏感化」或「反跳」而引起汗腺过度分泌。 代偿性多汗现象与对策 代偿性多汗一般被称为术后副作用,是上胸段交感神经切断后最常见的并发症,发生机制不明。目前研究己证实,减少交感神经切断范围或降低切断节段可以减少这一副作用。T4 切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位,如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加,头面部和足部不会出现代偿性多汗。其诱因主要是高温或活动后,有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大,可在 10%-80%,大约 3%-5% 病人与情绪激动或精神紧张有关。 代偿性多汗的参考标准 轻度:出汗量少,汗液不成滴,不流淌,不产生明显不适感或轻度不适,患者可以忍受,一日之内不需因出汗而史换衣服 中度:中等量出汗,汗液可汇成滴并流淌,患者有明显不适感,但可以忍受,一日之内不需因出汗而更换衣服 重度:出汗量多,汗液流淌,严重影响正常生活、工作, 患者感觉尴尬,难以耐受,一天内需一次或多次更换衣服 轻度者一般不引起不适症状;中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受,不影响术后生活质量;但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰,这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见,出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生. 机制目前尚未明确,一旦出现也无有效治疗措施,对于这一点,一定要作为术前谈话的主要内容之一,要让患者有充分的思想准备。 术前谈话或告知 由于 ETS 手术技术成熟,迷你美容切口,手术效果显著,并发症少,术后恢复快,住院时间短和费用比较经济等原因,故而要求手术治疗的患者越来越多。但是,我们必须清醒认识到,任何一种手术都有利和弊,尽管这种手术获得 98% 以上术后患者的满意,但仍然有个别患者不满意或后悔手术,甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此,医师和患者及家属进行术前谈话或告知尤为重要。 关于术后复发:术后复发非常少见,最主要的原因可能是神经走行变异所致,对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。 关于腋汗和脚汗:腋汗和脚汗也足多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻,但也有患者未缓解甚至加剧,这点也要加以说明。 关于狐臭:是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液,尽管 ETS 后可能使汗液减少,但不能根治,这点也应加以说明。 关于头汗症:手术必须切断 T2 才能有效,但是术后可能会发生严電的代偿性多汗,术者和患者必须慎之又慎。目前可尝试 T3 切断术用于头面多汗症的治疗。 关于面红症(社交恐怖症):临床主要表现为某种情景下,患者因为害羞、胆怯、不安,而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗,收到一定疗效,但这种情况属精神心理疾患,应以心理治疗为主,手术应慎重选择。 最后需要强调的是,手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患,对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段,对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰,当然,这种干扰或许很轻微,但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响,目前尚无清晰的认识。 故此,建议开展此项技术的同道们,一方面,术中操作要认真、仔细、规范,尽可能减少对神经干的无谓「破坏」;要意识到,这类病人是很难接受诸如术中出血、中转开胸、术后血气胸等这些看似平常的并发症;另一方面,术后要与病人保持密切联络,长期甚至终身随访,以获得更多、更细的第一手伯息,为这一治疗措施未来更加完善做出我们自己的贡献。